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Ce chapitre a pour but de fournir des informations générales sur les tendances démographiques et les indicateurs socio-économiques en Grèce et dans les États-membres de l’Union européenne.

Il existe en général plusieurs dimensions pour évaluer ces critères. Parmi tous les indicateurs destinés à évaluer les niveaux de santé, les plus couramment utilisés sont : les taux de mortalité infantile, néonatale, post-néonatale, le taux de mortalité par âge et par sexe, ainsi que l’espérance de vie à la naissance, à 25 ans, à 45 ans et à 65 ans (OCDE, 1986).

Dans les paragraphes suivants, ces indicateurs vont servir à comparer les niveaux de santé des différentes catégories de la population, et permettre de comparer les tendances démographiques et les niveaux de santé en Grèce à ceux des autres pays européens.

Géographie et croissance de la population

Géographie

Le relief de la Grèce est composé de montagnes et de groupes de petites îles. La zone terrestre totale représente 131 944 km², dont 29% sont des terres arables, 39% des prairies et des pâturages et seulement 12% des zones urbaines.

La Grèce est officiellement divisée en cinquante et un départements (nomos) et treize régions. Le pays se compose de 169 îles habitées, qui représentent environ 19% de la zone terrestre totale et sont peuplées par 17% de la population totale. La communication entre les îles et le continent s’est considérablement améliorée au cours des dernières années, principalement en raison du tourisme. Elle n’est cependant pas aussi développée que dans les autres pays européens.

Croissance de la population

Le taux d’accroissement naturel d’une population se définit comme la différence entre le taux brut de natalité et le taux brut de mortalité, plus le taux net d’immigration. La nature de la croissance de la population grecque reflète une distribution inégale de la population, due à des raisons naturelles, ethniques et historiques. En effet, 34% de la population vit actuellement dans la région d’Athènes, qui représente moins de 5% du territoire de la Grèce.

Cette zone regroupe 56% des industries du pays et 48% des salariés travaillant dans l’industrie.

D’après le recensement de 1991, la population de la Grèce était de 10 259 900 habitants parmi lesquels 55% des habitants vivaient en zone urbaine et le reste en zone semi-urbaine ou rurale.

Tableau 1

Population par région d'après le recensement de 2001

En effectuant une comparaison avec le précédent recensement, ces statistiques reflètent une importante migration des zones rurales aux zones urbaines. Cet exode rural (particulièrement dans les îles Ioniennes et les îles de la mer Egée) est dû principalement à une migration des jeunes générations (âgées de 25 à 45 ans) de leurs villages vers Athènes ou Thessalonique, ou encore vers d’autres pays développés. Ce mouvement de migration est responsable d’une évolution démographique profonde qui s’est traduite par une distribution faussée concernant les personnes âgées, et par une croissance négative dans la plupart des zones rurales.

La population de la Grèce s’est accrue de 4,7% entre 1981 et 1991, après une hausse de 11,1% au cours de la décennie précédente. L’augmentation la plus forte concerne les personnes âgées de 15 ans et plus, dont le nombre a augmenté de 27,1% depuis 1951. Par conséquent, la population comprise dans la tranche d’âge de 0 à 14 ans a diminué de 15,4% depuis 1971 (tableau 2).

Au cours de la période 1971-1991, le pourcentage d’hommes est resté à peu près constant ; il représente entre 48,9% et 49% de la population totale.

Tableau 2

Population de la Grèce par sexe

Et principales tranches d'âge

Le tableau 3 présente les estimations de la population de l’UE pour l’année 1991, ainsi que le taux d’accroissement naturel pour 1 000 habitants. Le taux de natalité de la Grèce (naissances pour 1 000 habitants) est le plus bas des pays d’Europe du Sud (tableau 3).

Tableau 3

Évolution de la population de l’UE en 1991 (/ 1 000)

En étudiant les taux de reproduction des populations rurales et urbaines en Grèce, il semble que l’on assiste, depuis 1950, à une augmentation du nombre de naissances chez la population urbaine et à une diminution chez la population rurale. Mais le nombre de décès s’est accru dans les deux cas. Le rapport naissances/ décès a augmenté dans les zones urbaines et rapidement diminué dans les zones rurales. Évidemment, le problème de la faible natalité s’est manifesté le plus fortement au sein de la population rurale. La disparition de la population rurale due à la migration vers les grandes villes et le vieillissement progressif de la population restante sont les causes principales du phénomène de faible natalité observé au sein de la population rurale.

L’évaluation du taux de mortalité permet de tirer des conclusions sur la survenance de décès sur une période de temps spécifique (l’âge). En effet, le risque de décès varie en fonction d’un certain nombre de facteurs tels que l’âge, le sexe, le lieu de résidence, la profession, le revenu, le mode de vie ainsi que l’accès aux services de santé.

L’étude des taux de mortalité par tranche d’âge (pour 1 000 habitants) pour les populations urbaines (plus de 10 000 habitants par région) et rurales (moins de 2 000 habitants par région) a montré que le niveau de mortalité chez les moins de 45 ans est plus élevé chez la population rurale que chez la population urbaine. Au delà de 45 ans, cependant, le taux de mortalité des zones urbaines est supérieur à celui des zones rurales.

L’examen de la cause principale des décès, évalués (par méthode directe) par âge et par sexe pour 100 000 individus indique que les maladies cardiaques ischémiques, les maladies vasculaires cérébrales et les néoplasmes malins présentent les taux proportionnels les plus élevés de toutes les maladies spécifiées. En général, les décès causés par des maladies relevant d’un dysfonctionnement et des maladies du système circulatoire sont proportionnellement plus nombreux dans les zones rurales que dans les zones urbaines. Le nombre de décès causés par les maladies cardiaques ischémiques et le diabète est presque deux fois plus élevé dans les zones urbaines que dans les zones rurales.

D’une manière générale, on peut affirmer que l’écart entre le taux de mortalité des populations rurales et urbaines est semblable à l’écart entre les nations développées et sous-développées (Banque mondiale de la Santé, 1993).

L’évolution de la taille globale de la population est due principalement à la chute du taux de natalité (16 naissances pour 1 000 habitants en 1971 contre 10 naissances pour 1 000 habitants en 1991, étant donné la quasi stabilité du taux de mortalité à environ 9 décès pour 1 000 habitants).

Les maladies cardiaques, les tumeurs et les maladies vasculaires cérébrales représentaient les trois principales causes de décès pour toutes les tranches d’âges depuis 1971. Les maladies cardiaques ont toujours représenté la première cause de mortalité et, en 1991, elles étaient respectivement responsables de 20,9% et 19,7% du nombre total de décès.

Taux de mortalité infantile, néonatale et post-néonatale pour 1 000 naissances

Tendances chez la population urbaine et rurale

Le taux de mortalité infantile fait référence aux décès survenus lors de la première année de la vie. Le taux de mortalité néonatale concerne les décès survenus entre le jour de la naissance et le 27^ème jour, et le taux de mortalité postnatal se réfère à la période entre le 28^ème jour après la naissance et le 365^ème jour. Ces taux de mortalité reflètent particulièrement les conditions de santé, les maladies infectieuses, la nutrition, les soins médicaux et, plus encore que les taux de mortalité à des âges plus avancés, ils sont considérés comme des indicateurs sensibles des facteurs environnementaux qui affectent le niveau de santé d’une population.

L’analyse des statistiques démographiques grecques permet de décrire brièvement les faits suivants :

> Le taux de mortalité infantile diminue dans les zones urbaines mais il est relativement difficile de chiffrer le taux de mortalité des zones rurales étant donné le manque de données statistiques. Il faut cependant noter que, dans les années 1950 et 1960, la mortalité infantile, et en particulier la mortalité néonatale, ont été sous-estimées dans les zones rurales. Le nombre de décès chez les nouveau-nés a légèrement chuté dans les zones rurales depuis le début des années 1960, lorsque la plupart des décès avaient lieu dans des cliniques, des maternités et des hôpitaux. Cependant, la mortalité infantile reste inégale.

> Le taux de mortalité néonatale a augmenté dans les zones urbaines, jusqu’au début des années 1960. Après 1966, ce taux a fléchi. Les zones rurales enregistrent une diminution de la mortalité néonatale mais, comme l’a souligné le service statistique grec, le chiffre est faussé par le manque de statistiques fiables dans les zones rurales.

> D’une façon générale, le taux de mortalité post-néonatale est en baisse. Cette diminution est plus sensible dans les zones urbaines que dans les zones rurales, comme l’a montré l’écart croissant du taux de mortalité post-néonatale entre les zones rurales et les zones urbaines.

Les données sur la mortalité infantile en Grèce sont dûment répertoriées malgré quelques problèmes mineurs dans les régions rurales, particulièrement en ce qui concerne la mortalité néonatale. La mortalité infantile totale a diminué de façon importante au cours des années, passant de 40,1% en 1960 à 9,1% en 1996.

Espérance de vie à la naissance

L’évaluation de l’espérance de vie à la naissance permet de décrire la mortalité globale d’une population de manière plus succincte que les taux de mortalité. Les indicateurs de l’espérance de vie sont calculés à partir de tableaux qui présentent les statistiques de survie et de mortalité d’une cohorte hypothétique (tableaux des générations), en fonction des taux de mortalité spécifiques par séquence d’âge, estimés au cours d’une période donnée parmi les tranches d’âge.

En comparant les populations urbaines et rurales, on s’aperçoit que l’espérance de vie de la population rurale suit de près celle de la population urbaine, à deux ou trois ans près. Ces différences concernant l’espérance de vie sont plus sensibles chez les plus jeunes que chez les gens âgés. Pour les deux populations, un écart de deux à quatre ans entre l’espérance de vie des hommes et des femmes a été observé. Cet écart se creuse davantage pour les populations rurales que pour les populations urbaines.

Entre 1950 et 1986, l’espérance de vie à la naissance est passée de 63,4 ans à 74,1 ans chez les hommes et de 66,7 ans à 78,9 ans chez les femmes (tableau 1.2). L’espérance de vie des Grecs figure parmi les plus élevées d’Europe. Ce phénomène est dû principalement à la réduction importante des taux de mortalité infantile depuis le début des années 1960.

L’allongement de l’espérance de vie et la chute du taux de fécondité sont responsables du vieillissement de la population ; la proportion de citoyens âgés de plus de 60 ans devrait continuer à augmenter d’ici à l’an 2001.

Le vieillissement d’une population est un phénomène qui a des conséquences démographiques, économiques et socio-médicales importantes.

Le pourcentage croissant de la population âgée, en particulier dans les zones rurales, est dû :

> à la migration externe entre 1955 et 1977,

> à la migration interne vers les grandes villes,

> aux faibles taux de fécondité, y compris dans les zones rurales.

En ce qui concerne la population âgée et les handicapés, trois points méritent d’être notés :

> des centres de proximité pour la protection des personnes âgées sont créés au niveau local ;

> des programmes spéciaux sont en cours d’application pour permettre à la fois d’éviter le placement des handicapés mentaux en établissements spécialisés et promouvoir leur réhabilitation ;

> plusieurs mesures ont été prises pour améliorer les conditions de vie des personnes âgées et promouvoir l’indépendance des handicapés, y compris dans le monde du travail et dans le domaine social.

Mortalité générale

Le calcul du taux de mortalité de la population grecque est basé sur les données officielles de l’état civil, fournies par le Service statistique national, alors que pour les autres pays européens, le calcul repose sur les données de l’organisation mondiale (Base de données annuelle sur la santé dans le monde). Les taux de mortalité sont évalués par tranche d’âge sur une base annuelle pour 100 000 citoyens, la moyenne (directe) étant basée sur la population moyenne européenne.

Pour la Grèce, la mortalité globale moyenne par âge était de 756,3 pour 100 000 habitants (916,4 chez les hommes et 616,9 chez les femmes) en 1988. Les tendances pour la période 1966-1987 enregistrent un déclin progressif de la mortalité qui est plus perceptible chez les femmes.

Naissances et décès en Grèce

L’évolution de la taille globale de la population est due principalement à la diminution du taux de natalité (16 naissances pour 1 000 habitants en 1971, comparé à 10 naissances pour 1 000 habitants en 1991), étant donné la quasi stabilité du taux de mortalité à environ 9 décès pour 1 000 habitants.

Les maladies cardiaques ont toujours été la première cause de mortalité et elles représentaient 31,2% du nombre total de décès en 1991. Les tumeurs et les maladies vasculaires cérébrales représentaient respectivement 20,9% et 19,7% du nombre total de décès en 1991.

Comparaisons européennes

Ce paragraphe décrit certaines comparaisons internationales des niveaux de santé entre la Grèce et les autres pays européens. Il est cependant difficile de comparer les statistiques internationales et de déterminer la valeur des indices de comparaisons. Malgré les efforts visant à améliorer la comparaison des statistiques européennes, celles-ci doivent être interprétées avec prudence.

Au cours des prochaines décennies du deuxième millénaire, l’un des problèmes sociaux et démographiques majeurs de la Communauté européenne est le vieillissement de la population. Son ampleur et sa forme varie d’un État-membre à un autre. Cependant, dans un effort d’évaluation des tendances démographiques pour les trente prochaines années (1995-2025), on peut distinguer clairement trois tranches d’âge qui vont connaître des évolutions notables (voir tableau).

> Le groupe des jeunes (0-19 ans) dont le nombre devrait diminuer de 11%, soit 9,5 millions (9 415 551). Cette réduction devrait avoir un impact immédiat sur le système d’éducation ainsi que sur les services de santé et les services sociaux touchant la population jeune. Malgré cette diminution, la Commission européenne et l’OCDE suggèrent de prêter une attention particulière à la garantie d’une égalité des services en matière d’éducation.

> Le groupe de la population active (20-59 ans) va également diminuer de 6,4%, soit plus de 13 millions de personnes (13 248 154). Cette chute va avoir un impact profond sur le marché du travail et l’activité économique.

> Le groupe des personnes âgées (+ de 60 ans) va connaître une augmentation impressionnante de 48,7% entraînant des nouvelles demandes en matière de services sociaux, et imposant un fardeau supplémentaire sur les retraites et les services de santé.

Le tableau 2 présente quelques indices de santé basés sur la mortalité brute, la mortalité infantile et l’espérance de vie à la naissance pour les hommes et les femmes. En comparant la Grèce aux autres pays européens, on s’aperçoit d’après le tableau 2 qu’alors que le taux moyen de mortalité (par âge et par sexe) de la population grecque est l’un des plus bas, le taux de mortalité infantile de la Grèce est le plus élevé des taux d’Europe occidentale.

La distribution proportionnelle des taux de mortalité entre les différents pays révèle que la Grèce enregistre les taux les plus élevés pour la tuberculose, les maladies transmissibles et les maladies génito-urinaires. Les décès dus aux maladies cardiaques et aux accidents ne sont pas aussi nombreux en Grèce que dans les autres pays européens.

En ce qui concerne l’espérance de vie à la naissance des hommes et des femmes et d’après les données pour la période 1960-1992, on observe qu’après les années 1960, les niveaux d’espérance de vie ont commencé à fluctuer en Grèce de la même manière que dans les autres pays européens.

Résumé des points principaux à propos des niveaux de santé en Grèce et en Europe

L’objectif principal de ce document est d’étudier les différences en matière de santé aux niveaux régionaux (urbain et rural) et de comparer le niveau de santé de la population grecque à celui des autres pays européens. Cependant, il reste à voir si les différences observées entre le niveau de santé des populations vivant en zones urbaines et rurales, ainsi qu’entre la Grèce et les autres pays européens suggèrent de se concentrer sur des considérations politiques. Nous répertorions ici les points principaux de notre analyse sur le niveau de santé puis nous évaluerons certaines propositions politiques.

En étudiant les tendances démographiques grecques, on voit que le taux naturel de croissance de la population augmente dans les zones urbaines et diminue dans les zones rurales.

En examinant la différence entre les niveaux de santé des populations urbaines et rurales, on s’aperçoit que la mortalité infantile et post-néonatale est plus élevée dans les zones rurales (particulièrement en raison des maladies infectieuses, des lésions et de l’asphyxie postnatale) que dans les zones urbaines. Le taux de mortalité global par tranche d’âge (pour 1 000 habitants) est plus élevé dans les zones rurales (jusqu'à 45 ans) que dans les zones urbaines. Les principales causes de décès (qui sont plus nombreux dans les zones rurales) sont les maladies infectieuses, les actes de violences et les maladies du système circulatoire. Le nombre de décès sans cause précise est plus élevé dans les zones rurales que dans les zones urbaines. Les maladies cardiaques ischémiques et le diabète sont deux fois plus courants dans les zones urbaines que dans les zones rurales.

L’espérance de vie et le nombre de naissances sont de deux à quatre fois plus élevés dans les zones urbaines que dans les zones rurales.

En comparant la Grèce aux autres pays européens, on peut dire que les taux de mortalité infantile et néonatale sont nettement plus élevés en Grèce. Les décès causés par la tuberculose, les maladies transmissibles, les maladies du système digestif et les maladies du sang sont considérablement plus élevés en Grèce. En ce qui concerne l’espérance de vie à des âges différents, elle semble fluctuer au même rythme que celle des autres pays européens.

Il est raisonnable de croire que la mortalité infantile causée par les maladies infectieuses, les lésions à la naissance et l’asphyxie postnatale pourrait diminuer dans les zones rurales en améliorant les conditions d’hygiène qui affectent la santé du nouveau-né et, d’une façon générale, en enseignant les soins nécessaires aux mères. La nécessité de services de maternité et de conseils maternels est particulièrement urgente dans les zones rurales, où les méthodes de contraception ne sont pas couramment utilisées. Comme nous le verrons dans le chapitre suivant, les infirmières, les auxiliaires de santé et les sages-femmes ne sont pas présentes à tous les niveaux.