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Lire également : santé et services sociaux et le Système de Sécurité Social grec Le système de protection sociale Par Y. Yfantopoulos
Introduction En Grèce, le système de protection sociale est géré par un ensemble complexe d’institutions publiques et privées. D’après le budget social de 1997, on dénombre plus de 239 compagnies et sociétés d’assurance qui sont sous le contrôle de six ministères différents. Le ministère de l’Emploi et des Affaires sociales est responsable de l’organisation et de l’administration des services de sécurité sociale. Le ministère de la Santé et de l’Aide sociale est chargé des centres de premiers soins, des hôpitaux, des centres sociaux pour les enfants et les personnes âgées ainsi que de la distribution régionale des services de santé et d’aide sociale. Le ministère de la Défense supervise les services de santé de l’armée ; le ministère de l’Agriculture est chargé de la protection de la population rurale en matière de santé ; le ministère de la Marine marchande couvre les marins et leurs familles ; et enfin, le ministère des Finances s’occupe du financement de l’ensemble des services. Parmi les compagnies et les agences d’assurance, près d’une centaine offrent une couverture médicale, tandis que les autres proposent des plans de retraite sous diverses formes, des allocations de chômage ainsi que d’autres types d’assurance. Ce chapitre a pour objectif de donner un aperçu du système de protection sociale en Grèce. La première partie propose une brève analyse rétrospective. L’accent est mis sur les principales étapes historiques qui ont contribué à la mise en place du système de sécurité sociale en Grèce. La deuxième partie est consacrée aux grandes réformes sociales appliquées en Grèce au cours des vingt dernières années, telles que le service national de santé. Enfin, nous proposerons une présentation méthodique de la structure organisationnelle et administrative du système de santé, de l’ampleur de la couverture sociale, des garanties octroyées et du financement des différents services. Cette étude méthodique va permettre d’identifier :
Repères historiques Au cours des années 1930, l’insuffisance des ressources économiques adéquates et le gonflement de la dette étrangère ont contraint les gouvernements grecs successifs à instaurer des politiques économiques plus mesurées. Par conséquent, il n’existait pas de régime d’assurance complet et les services d’aide sociale étaient principalement dispensés par quelques groupes professionnels et paraprofessionnels tels que les marins, les mineurs, les officiers de l’armée et les fonctionnaires (services d’assurance indépendants et autofinancés). La plupart des risques couverts étaient les accidents et les maladies. À cette époque, le gouvernement n’avait entrepris aucune action en faveur de l’organisation et de l’unification des diverses sociétés d’assurance. Cela était principalement imputable à la succession d’événements politiques et sociaux, qui ont contraint les hommes politiques à résoudre les problèmes de santé publique et d’emploi plutôt qu’à instaurer des politiques cohérentes de protection sociale. Dans ce sens, la Grèce a adopté le modèle de Bismarck, créé en Allemagne en 1889, qui reflète les principes des divers groupes professionnels autonomes. L’objectif principal de ce modèle est de maintenir un certain niveau de conditions économiques et sociales au sein de la société. Le financement du système provient principalement des cotisations des employeurs et des employés, et les allocations sont distribuées en fonction des cotisations des membres assurés. Il y eut un premier grand tournant avec l’adoption, en 1934, de la loi 6298 en faveur de la création de l’IKA (organisation de la Sécurité sociale), destinée à couvrir, d’office, tous les travailleurs à cols blancs et à cols bleus. Ainsi, un tiers de la population a pu bénéficier d’un régime global couvrant les risques de maladie et offrant des garanties médicales, ainsi que des allocations de chômage et de retraite. Cette loi peut être considérée comme la pierre angulaire du système de protection sociale en Grèce. La seconde étape historique fut l’adoption, en 1961, de la loi 4169 créant l’O.G.A (organisation de l’assurance agricole), qui couvre l’ensemble de la population rurale (environ 51% de la population), par le biais d’un régime d’assurances.
Au cours des années 1960 et 1970, la Grèce a connu une croissance économique accélérée, d’une augmentation annuelle de 8% (en prix constants). Le développement économique a permis à plusieurs institutions financières de voir le jour, et il a contribué à la création de compagnies d’assurance indépendantes, proposant leurs services aux employés de banques et aux fonctionnaires d’entreprises publiques telles que les organisations des télécommunications et de l’électricité. Ces compagnies d’assurance étaient financées par les cotisations des employés (bénéfices bancaires), et elles offraient une couverture totale ainsi qu’une excellente qualité des services. En termes d’analyse des coûts et des prestations, la cotisation des assurés souscrivant des assurances auprès de ces compagnies était relativement faible et les allocations octroyées étaient d’un niveau élevé par habitant. C’est la raison pour laquelle la population couverte par ces compagnies d’assurance était considérée comme privilégiée, d’où le nom de ''sociétés d’assurance privilégiées''. Elles ne couvraient cependant que 3% de la population totale. Le reste de la population était obligatoirement assuré par une ou plusieurs compagnies d’assurance. Les crises économiques de 1975 et 1979 ont engendré de graves problèmes économiques pour la situation financière des grands organismes d’assurance. La crise s’est traduite par une diminution de la qualité des garanties médicales offertes par les organismes d’assurance, obligeant ceux qui pouvaient se le permettre à souscrire à une assurance complémentaire, privée ou semi-privée.
Les grandes réformes Après le retour de la démocratie en Grèce, en 1974, l’essentiel des réformes sociales a porté sur le secteur de la santé. Or, la sécurité sociale et les services d’aide sociale ne relevaient pas d’un intérêt politique ni économique pour les hommes politiques et les administrateurs sociaux. C’est pourquoi nous nous concentrerons uniquement sur l’analyse des réformes en tant que telles. Les réformes dans le domaine de la santé En Grèce, contrairement aux tendances internationales, le retard accumulé en ce qui concerne les réformes du système de santé a engendré de graves problèmes sociaux. Ces derniers étaient liés aux inégalités relatives à l’accès aux services de santé, à la distribution régionale des ressources et à l’inefficace distribution des services. Certains problèmes propres au secteur de la santé, dans les années 1970, sont traités dans la première étude publiée par le Centre pour la planification et la recherche économique. En 1976, le Centre pour la planification et la recherche économique a publié une étude sur l’organisation des services de santé en Grèce, soulignant les problèmes suivants :
A la fin des années 1980, le Professeur Doxiadis, ministre de la Santé du gouvernement conservateur, a créé un organisme de planification de la santé dépendant de son ministère et constitué d’experts en divers domaines. Un programme de santé complet a été établi et présenté au Parlement, mais il a été rejeté par le parti conservateur et par l’Association médicale grecque sous prétexte qu’il constituait un programme marxiste.
La réforme socialiste En 1981, quand le PASOK (parti socialiste) a pris le pouvoir, l’une de ses intentions était de créer un service national de santé. Cette initiative suit la pensée réformiste britannique et elle est présente dans la loi 1397, adoptée en 1983. Les caractéristiques spécifiques de la pensée réformiste sont résumées dans l’article 1er de la loi 1397. Article 1.1. L’État est chargé de garantir des services de santé à l’ensemble des citoyens. Article 1.2. Tous les citoyens, quel que soit leur statut financier, social ou professionnel, ont le droit de bénéficier des services de protection médicale. Ces services sont dispensés dans le cadre du service national de santé unifié et décentralisé. Plus précisément, les objectifs principaux à l’origine du nouveau système sont les suivants :
Bien que la loi 1397 se concentre sur la généralisation de la distribution des services de santé, elle ne concerne pas l’intégration ou l’harmonisation de l’organisation des assurances. Néanmoins, l’article 16, alinéa 4 de cette loi stipule que la relation financière entre le service national de santé et les agences d’assurance sera plus amplement définie dans un avenir proche. Il est mentionné que toutes les compagnies d’assurance sont entièrement libres de choisir les services de santé privés ou publics ; à la fin de l’année financière, toutes les compagnies d’assurance devront verser les sommes d’argent correspondantes sur un compte spécifique, géré par les services du ministère de la Santé. Les détails de la procédure et le mode de paiement seront définis par décrets présidentiels. La nouvelle législation a notamment pour priorité de garantir une couverture à 100% de l’ensemble de la population grecque pour les services des médecins généralistes et les soins dispensés en milieu hospitalier. Afin d’atteindre cet objectif, les autorités du ministère de la Santé ont prévu de prendre des mesures, entre 1983 et 1988, pour garantir les facteurs suivants :
Malgré ces idées novatrices, peu de dispositions ont été prises dans le secteur de l’assurance santé. Des inégalités régionales subsistent et, depuis le début des années 1980, les mécanismes de financement et d’attribution des services de santé ont présenté les mêmes caractéristiques de mauvaise gestion et de désorganisation. La réforme conservatrice En 1992, le gouvernement conservateur a pris le pouvoir et a tenté d’introduire des changements radicaux pour réformer le service national de santé. Ces réformes portaient essentiellement sur :
L’objectif principal des réformes du gouvernement conservateur était de développer une nouvelle philosophie dans le secteur de la santé. Cependant, malgré les efforts déployés, les problèmes d’organisation et de gestion du secteur persistent. Les années 1990 En 1993, le PASOK est revenu au pouvoir et il a introduit de nouvelles propositions afin de reconsidérer les objectifs du service national de santé et d’évaluer sa qualité. Le ministre de la Santé a contribué à la création de nouveaux comités sous la direction du professeur Abel Smith, afin d’étudier les problèmes du système et de soumettre des propositions. Les principes de référence des comités étaient les suivants :
Le résumé officiel du rapport soumis par les comités au ministre de la Santé stipule que : « le service national de santé traverse une période de crise. Il est doté d’une gestion inadéquate et ne dispose pas des ressources suffisantes. En Grèce, l’insatisfaction générale des citoyens quant au service national de santé est plus grande que dans n’importe quel autre pays membre de l’Union européenne. Parmi les réformes qui se sont succédé, aucune n’a véritablement bénéficié du soutien d’un gouvernement. » En août 1997, une nouvelle loi (L.°2519/1997) a été votée, poursuivant les objectifs suivants :
Toutefois, il est encore trop tôt pour évaluer l’impact de la nouvelle loi sur l’efficacité et le bon fonctionnement des services de santé. En résumé, malgré les efforts déployés par les gouvernements successifs dans des conditions économiques, sociales et politiques différentes, il n’existe toujours aucune loi relative à l’unification des divers organismes de protection sociale. Structures organisationnelles et administratives Actuellement, les principaux organismes d’aide sociale qui proposent diverses prestations d’assurances sont les suivants :
Le tableau 1 résume le système de couverture en termes d’assurance et présente l’éventail des services proposés par les principaux organismes. Tableau 1 : Prestations proposées par les organismes d’assurance
La figure 1 présente la structure organisationnelle des services de santé grecs. Notre étude s’inspire de l’approche de l’OCDE pour présenter les interactions entre :
Figure 1 : LE SYSTÈME GREC DE PROTECTION SOCIALE
La figure 1 illustre bien la complexité du financement et de la distribution des services de santé grecs. La coordination entre les organismes de protection sociale (ou d’assurance-santé) est essentielle. Cela évitera aux patients d’avoir à verser de l’argent à deux organismes différents. Les organismes individuels devraient du moins normaliser leurs politiques. L’un des objectifs à court terme consiste à mettre en œuvre des politiques en vue de la réunion progressive de l’OGA, de l’IKA, de la TEVE et des autres compagnies en un seul et même système d’assurance. Le coût de l’assurance sociale pourrait être réduit à la fois grâce aux économies d’échelle et à une baisse probable de l’utilisation excessive des services. Les compagnies d’assurance devraient élaborer de nouvelles méthodes de gestion pour venir à bout des nombreuses imperfections du système et développer des politiques rationnelles de limitation des coûts. En outre, les divers régimes d’assurances devraient être gérés plus efficacement afin de garantir le meilleur rapport possible entre les coûts et les prestations proposées. Le financement En Grèce, la principale source de financement de la sécurité sociale provient des cotisations des employeurs et des employés (Figure 2). Les cotisations des employeurs représentent 31% des recettes totales, tandis que la part correspondante des cotisations des employés est de 33% (Figure 2). Figure 2 : RECETTES 1997
Le montant des cotisations des employés comprend également les cotisations des travailleurs indépendants. Il existe de grandes disparités entre les organismes d’assurance quant à leurs niveaux de cotisations. Le financement de l’IKA, de la TEVE, de l’OTE et des compagnies d’assurance du secteur bancaire proviennent principalement des cotisations des employeurs et des employés. Dans le cas de l’OGA, l’État couvre la totalité du budget par le biais de l’impôt assigné et communautaire. Depuis ces dix dernières années, des pressions croissantes ont pesé sur le financement des services d’assurance sociale. Le gouvernement est incapable d’augmenter les niveaux de cotisations, malgré la hausse du coût de la protection sociale. Cette situation s’est traduite par un creusement des déficits qui a eu un impact profond sur la réduction de la qualité des services dispensés. La figure 3 illustre le secteur des retraites. Les fonds adéquats de l’IKA ont contribué à une chute du niveau des pensions de retraites. Il est inquiétant de constater que le niveau minimum des pensions de retraite se situait en dessous du seuil de pauvreté. En même temps, une part relativement large de la population bénéficiait des pensions de retraite avant l’âge requis (65 ans). Il a souvent été dit que la distribution des allocations sociales et, en particulier des retraites, a été influencée par les relations politiques. Récemment, il y a eu plusieurs tentatives de réévaluation des critères d’éligibilité pour l’attribution des pensions de retraites. Malgré les politiques qui ont été appliquées jusqu’ici, le fardeau du financement des services sociaux reste lourd et il n’existe pas de signe, du moins à court terme, en faveur d’une réduction du déficit. Figure 3 : LES RETRAITES LES PLUS FAIBLES DE l’IKA 1990-1991
Les dépenses sociales Comme nous l’avons expliqué précédemment, en Grèce, plusieurs ministères sont compétents pour fournir les services sociaux à la population. Le ministère en charge de la protection sociale joue un rôle majeur dans l’attribution des aides sociales (à la fois en espèces et en nature) et, en termes budgétaires, il absorbe le pourcentage le plus élevé, soit 81% de l’ensemble des fonds alloués au secteur social (Figure 4). Les autres ministères, eux, jouent un rôle mineur, et les fonds du budget social qui leur sont accordés ne représentent que 13% pour le ministère des Finances et 6% pour les autres ministères (Figure 4). Le ministère en charge de la protection sociale étant responsable de la distribution des services sociaux, il est essentiel d’examiner l’attribution des fonds en fonction des divers besoins sociaux. Les retraites représentent l’un des domaines les plus importants du système de protection sociale moderne. Dans tous les pays membres de l’Union européenne, les dépenses relatives aux retraites augmentent de façon exponentielle. Parmi les États-membres de l’UE, la Grèce est le seul pays qui consacre la part la plus grande de ses dépenses sociales aux retraites, soit près de 71% du budget social (voir Figure 5). C’est la raison pour laquelle on estime que le système grec de protection sociale fonctionne bien, ce qui laisse peu de place au développement d’autres services sociaux. Figure 4 : DÉPENSES SOCIALES EN GRÈCE EN 1997
Figure 5 : DÉPENSES EN 1997
La couverture maladie constitue l’autre grand domaine du système, absorbant 22% du budget social. Le secteur de la santé a fait l’objet de plusieurs réformes. Malgré l’expansion de la couverture sociale depuis les années 1960, après la création de l’OGA, les dépenses publiques consacrées à la santé n’équivalaient pas à celles des autres pays européens ayant connu des réformes institutionnelles similaires. En outre, le fait que le développement de la protection sociale n’ait pas été accompagné d’un accroissement correspondant des dépenses publiques a engendré une baisse de la qualité des services proposés. En Grèce, les dépenses sociales ont été consacrées à plusieurs domaines et services sans prendre en compte l’efficacité et le bon fonctionnement du système. Résumé général et questions ayant des conséquences politiques Cette partie regroupe les résultats de l’analyse qui précède et permet d’identifier et de classifier les problèmes actuels du système de protection sociale grec. Après l’étude de ces problèmes, nous proposons une réflexion sur les principaux domaines qui requièrent une recherche approfondie. Si l’on se penche sur les problèmes majeurs du système de protection sociale, il est possible d’établir une distinction entre :
Les problèmes liés au système d’assurance Dans le domaine de la protection sociale, l’un des objectifs majeurs consiste à instaurer un système global et universel offrant aux citoyens un meilleur accès aux prestations d’aide sociale. Les grandes disparités observées dans l’attribution de ces prestations ne sont pas seulement injustes d’un point de vue social, mais également dangereuses sur le plan économique, puisqu’elles sont des obstacles au fonctionnement efficace du marché du travail. Les inégalités dans l’attribution des prestations et des services sociaux ont été évaluées par plusieurs chercheurs à partir du coefficient de Gini. Il s’agit d’évaluer les inégalités en fonction d’une gamme de valeurs comprises entre zéro (absence d’inégalité) et 1 (inégalité extrême). N’importe quelle valeur comprise dans cette fourchette révèle l’ampleur des inégalités au sein d’une société ou d’un groupe social. Les chiffres ci-dessous illustrent le coefficient de Gini appliqué aux allocations d’assurance sociale par habitant, qui couvrent les soins médicaux et les retraites. Les coefficients de Gini pour les prestations médicales par habitant proposées par les compagnies d’assurance sont les suivants : G = 0,4658 pour les traitements des malades ambulatoires G = 0,3507 pour les soins hospitaliers G = 0,4111 pour les assurances maladies totales Dans le cas des dépenses par habitant relatives aux retraites, les inégalités sont plus prononcées dans les catégories de retraites les plus faibles. Cette situation souligne la nécessité de prendre en compte la dimension sociale pour l’attribution de retraites minimales. Les coefficients de Gini pour les différentes catégories de retraites sont les suivants :
Les allocations limitées, proposées par certaines compagnies d’assurance, devraient être augmentées et l’ensemble du système devrait faire l’objet d’une réorganisation, afin d’être plus complet. Malgré les nombreuses études réalisées sur l’organisation de la protection sociale et le financement des divers régimes (centralisés et décentralisés), seul un nombre limité d’études a pris en compte les facteurs essentiels relatifs à l’optimisation du système d’assurance sociale. Indépendamment des objectifs des divers programmes d’assurance, du choix du régime d’assurance, de la coassurance et des politiques dérivées adoptées par un système, l’un des facteurs essentiels pour l’évaluation de ces politiques devrait dépendre de l’analyse de l’équité et de l’efficacité du système. Le degré optimal de couverture sociale d’un ou plusieurs groupes d’individus ne devrait pas seulement dépendre du niveau des revenus comme cela a souvent été dit, mais également du niveau des besoins sociaux. Toute analyse fondée sur l’accès aux services sociaux, qui ne prendrait pas en compte les besoins sociaux en tant que variable essentielle, ni l’impact des services sur les risques sociaux, omettrait l’un des facteurs fondamentaux pour l’évaluation des polices d’assurance. Le degré de couverture sociale peut varier en fonction du niveau des besoins. Figure 6 : DÉPENSES SOCIALES EN POURCENTAGE DU PIB
Dans le cas des services de santé, par exemple, si le niveau de santé de la population rurale (O.G.A) est atteint dans des conditions de réduction des coûts, l’augmentation potentielle du niveau de santé de cette population diminuerait alors le coût moyen permettant d’atteindre ce niveau. Par conséquent, l’OGA pourrait enregistrer un profit économique net sans pour autant diminuer la qualité et le nombre de ses services. Afin de simplifier le complexe système d’assurance grec, des groupes d’experts ont proposé de réunir l’OGA, l’IKA et la TEVE au sein d’un système d’assurance unifié. Bien que les moyens permettant d’atteindre cet objectif ne sont pas précisés, cette proposition, ou toute autre proposition de ce type, nécessite d’étudier dans quelle mesure une telle fusion de ces organismes serait plus efficace, en termes d’augmentation de la production et de réduction des coûts unitaires. Les problèmes liés à l’efficacité et à l’attribution des dépenses sociales L’analyse précédente montre que la Grèce, en comparaison avec les autres pays européens, a été le pays qui a consacré la part la plus faible de son PNB aux services sociaux. D’après certains experts, il est urgent d’évaluer l’efficacité et l’attribution des dépenses sociales pour répondre aux besoins des Grecs en matière de services sociaux. Mais avant de chiffrer le nombre supplémentaire de services sociaux ou d’institutions publiques nécessaires (hôpitaux publics, centres sociaux, etc.), il conviendrait d’introduire des mesures permettant d’évaluer et de contrôler la performance des nombreuses compagnies d’assurance. L’importance de ces mesures repose sur leur caractère global. C’est pourquoi, compte tenu du type de financement d’un régime d’assurance, quel qu’il soit (centralisé ou non), les informations réunies grâce à ces mesures sont essentielles à la prise de décision politique, qui nécessite d’évaluer l’attribution efficace des ressources. Par conséquent, l’étude de l’impact des dépenses publiques sur les besoins sociaux constitue un outil indispensable à l’évaluation de la politique pratiquée. Au vu des nombreuses études réalisées, des préambules aux actes parlementaires et des rapports de politique publique, deux aspects sous-jacents soulevés par l’OCDE justifient les dépenses publiques pour la protection sociale :
En tant que membre de l’Union européenne et de l’OCDE, la Grèce peut reconnaître l’utilité d’une évaluation de l’attribution des dépenses publiques aux différents programmes d’aide sociale. Cependant, d’autres informations sont nécessaires pour évaluer l’efficacité du système de protection sociale. Pour attribuer des budgets ou de l’argent public aux différentes régions, aux régimes ou aux compagnies d’assurance, une connaissance approfondie des dépenses et du montant des cotisations est requise ; la relation entre les diverses institutions proposant les services de protection sociale est également fondamentale. Cela permettrait d’identifier la meilleure manière de regrouper les services et de déterminer dans quelle mesure l’éventuel développement de ces services (par le biais d’une augmentation des dépenses publiques) pourrait améliorer le niveau de la protection sociale et le bien-être des citoyens grecs. Conclusion Notre analyse a permis jusqu’ici d’identifier les principaux domaines problématiques concernant la distribution régionale des ressources en matière de santé, de couverture sociale et de financement des divers systèmes de santé, en Grèce et en Europe. Malgré les nombreuses études réalisées sur les relations de gestion, d’organisation et les relations ''inter/ intra-institutionnelles'' des différents régimes d’assurance (à la fois centralisés et décentralisés), seul un nombre limité d’études a pris en compte les facteurs essentiels relatifs à l’efficacité et au bon fonctionnement du système d’assurance sociale. Le degré optimal de couverture sociale, de coassurance et des politiques dérivées adoptées par un système ne devrait pas dépendre du niveau des revenus, ou du niveau des risques, mais plutôt du niveau des besoins sociaux. Le degré de couverture sociale peut varier en fonction du niveau des besoins des différentes catégories professionnelles. Toute analyse fondée sur l’accès aux services sociaux, sans prendre en compte l’efficacité des ressources ainsi que la distribution de ces prestations semble omettre certains facteurs essentiels à l’évaluation des polices d’assurance. Actuellement, aucune recherche, à notre connaissance, n’a été entreprise dans le but d’évaluer les mesures alternatives pour proposer des services sociaux par le biais de différents programmes d’assurance. Jusqu’ici, les études n’ont pas suffi à mesurer l’impact de la redistribution des allocations sociales, afin de déterminer à qui incombe la responsabilité du coût des divers programmes d’assurance et quels en sont les bénéficiaires. Quels que soient les intérêts des recherches et les régimes sociaux, l’important pour la Grèce n’est pas d’étendre les régimes d’assurance et de financer les compagnies inefficaces mais plutôt de garantir que, dans un avenir proche, un certain niveau de qualité des services soit accessible à l’ensemble de la population. |
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